Moses Taylor Health Care System

NOTICE OF INFORMATION (PRIVACY) PRACTICES, Effective: April 14, 2003 Moses Taylor Hospital Moses Taylor Apothecary Moses Taylor Home Health Services Moses Taylor Regional Dialysis System Moses Taylor Hospital Scranton Temple Health Center Moses Taylor Hospital Skilled Nursing Facility Mid-Valley Hospital Physicians Health Alliance, Inc.

This notice describes how information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.

This notice includes practicing physicians and other credentialed individuals who are part of our Organized Health Care Arrangement who participate in providing care and assist in hospital operation activities. The care providers in our Organized Health Care Arrangement will share your health information with each other as necessary for treatment, payment and operations.

Understanding Your Health Record/Information
Each time you visit a hospital, physician, or other healthcare provider, a record of your visit is made. Typically, this record contains your symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, and a plan for future care or treatment. This information, often referred to as your health or medical record, serves as a:

· Basis for planning your care and treatment
· Means of communication among the many health professionals who contribute to your care
· Legal document describing the care you received
· Means by which you or a third-party payer can verify that services billed were actually provided.
· A tool in educating health professionals
· A source of data for medical research
· A source of information for public health officials charged with improving the health of the nation
· A source of data for facility planning and marketing
· A tool with which we can assess and continually work to improve the care we render and the outcomes we achieve

Understanding what is in your record and how your health information is used helps you to:

· Ensure its accuracy
· Better understand who, what, when, where, and why others may access your health information
· Make more informed decisions when authorizing disclosure to others.

Your Health Information Rights
Although your health record is the physical property of the healthcare practitioner or facility that compiled it, the information belongs to you. You have the right to:

· Request a restriction on certain uses and disclosures of your information as provided by 45 CFR 164.522
· Obtain a paper copy of the notice of information practices upon request
· Inspect and copy your health record as provided for in 45 CFR 164.524
· Amend your health record as provided in 45 CFR 164.528
· Obtain an accounting of disclosures of your health information as provided in 45 CFR 164.528
· Request communications of your health information by alternative means or at alternative locations
· Revoke your authorization to use or disclose health information except to the extent that action has already been taken.

Our Responsibilities
This organization is required to:

· Maintain the privacy of your health information
· Provide you with a notice as to our legal duties and privacy practices with respect to information we collect and maintain about you
· Abide by the terms of this notice
· Notify you if we are unable to agree to a requested restriction
· Accommodate reasonable requests you may have to communicate health information by alternative means or at alternative locations.

We reserve the right to change our practices and to make the new provisions effective for all protected health information we maintain. Should our information practices change, we will post a revised notice in our registration areas. The notice will contain on the first page, in the top right-hand corner, the effective date. In addition, each time you register at or are admitted for treatment or health care services as a patient or resident, we will offer you a copy of the current notice in effect. You may also access the most current version of our Notice of Information (Privacy) Practices on our websites at www.mth.org, and www. phaweb.org.

We will not use or disclose your health information without your authorization, except as described in this notice.

For More Information or to Report a Problem
If you have questions and would like additional information, you may contact the following individuals:

Moses Taylor Hospital:

* Chief Privacy Officer, (570)-340-2181
* VP Corporate Development, (570)-340-2021
* Executive Director, Moses Taylor Home Health Services, (570)-340-2791
* Administrator, Moses Taylor Hospital Skilled Nursing Facility, (570)-340-2134

Mid-Valley Hospital:

* Director of Operations, (570) 383-5600
* Director of Nursing, (570) 383-5605
* Manager, Medical Records, (570) 383-5534
* Assistant Patient Access Manager, (570) 383-5685
* Quality Assurance/Risk Manager, (570) 383-5641
* Chief Privacy Officer, (570) 340-2181

Physicians Health Alliance, Inc.:

* Site Leader, 1173 Clay Ave. Dunmore, PA, (570) 344-2244
* Site Leader, 748 Quincy Ave., Scranton, PA (570) 347-9600
* Site Leader, 602 Main St., Avoca, PA (570) 451-3194
* Site Leader, 315 South Main St. Old Forge, PA (570) 457-8364
* Site Leader, Pediatrics, 890 Viewmont Drive, Dickson City, PA (570) 207-4360
* Site Leader, 407 North State St., Clarks Summit, PA (570) 586-1134
* Site Leader, OB-GYN, 748 Quincy Ave., Scranton, PA (570) 961-0851
* Site Leader, 150 Brooklyn Ave., Carbondale, PA (570) 282-7646
* Site Leader, 130 Main St. Blakely, PA (570) 383-0236
* Operations Manager, 1401 Electric St., Dunmore, PA (570) 969-9005
* Chief Privacy Officer, (570) 340-2181

If you believe your privacy rights have been violated, you can file a complaint with any of the above individuals at Moses Taylor Hospital, 700 Quincy Ave., Scranton, PA 18510 or with the secretary of Health and Human Services. There will be no retaliation for filing a complaint.

Examples of Disclosures for Treatment, Payment and Health Operations
We will use your health information for treatment.
For example: Information obtained by a nurse, physician, or other member of your healthcare team will be recorded in your record and used to determine the course of treatment that should work best for you. Your physician will document in your record his or her expectations of the members of your healthcare team. Members of your healthcare team will then record the actions they took and their observations. In that way, the physician will know how you are responding to treatment.

We will also provide your physician or a subsequent healthcare provider with copies of various reports that should assist him or her in treating you. We also may disclose information about you to people who may be involved in your medical care, such as family members, clergy or others we use to provide services that are part of your care.

We will use your health information for payment.
For example: A bill may be sent to you or a third party payer. The information on or accompanying the bill may include information that identifies you as well as your diagnosis, procedures, and supplies used.

We will use your health information for regular health operations.
For example: Members of the medical staff, the risk or quality improvement manager, or members of the quality improvement team may use information in your health record to assess the care and outcomes in your case and others like it. This information will then be used in an effort to continually improve the quality and effectiveness of the healthcare and service we provide.

Health Oversight Activities: We may disclose health information to a health oversight organization or government agency for activities authorized by law. These oversight activities include audits, investigations, inspections, accreditation, and certification, licensing or credentialing activities. For example: The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) and the Pennsylvania Department of Health.

Business associates: There are some services provided in our organization through contacts with business associates. Examples include physician services in the emergency department and radiology, certain laboratory tests, and a copy service we use when making copies of your health record. When these services are contracted, we may disclose your health information to our business associate so that they can perform the job we've asked them to do and bill you or your third-party payer for services rendered. To protect your health information, however, we require the business associate to appropriately safeguard your information.

Directory: Unless you notify us that you object, we will use your name, location in the facility, general condition, and religious affiliation for directory purposes. This information may be provided to members of the clergy and except for religious affiliation, to other people who ask for you by name.

Sign-in-Sheets: Unless you notify us that you object, we will use your name to notify you when the doctor, nurse or office staff will meet with you.

Notification: We may use or disclose information to notify or assist in notifying a family member, personal representative, or another person responsible for your care, your location, and general condition. We may also disclose your name and address to forward mail, flower deliveries and patient satisfaction surveys. In addition, we may disclose your health information to organizations authorized to handle disaster relief efforts so those who care for you can receive information about your location or health status.

Communication with family: Health professionals, using their best judgement, may disclose to a family member, other relative, close personal friend or any other person you identify, health information relevant to that person's involvement in your care or payment related to your care.

Research: We may disclose information to researchers when their research has been approved by an institutional review board that has reviewed the research proposal and established protocols to ensure the privacy of your health information.

Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors: We may disclose health information to coroners, medical examiners and funeral directors consistent with applicable law to carry out their duties.

Organ procurement organizations: Consistent with applicable law, we may disclose health information to organ procurement organizations or other entities engaged in the procurement, banking, or transplantation of organs for the purpose of tissue donation and transplant.

Marketing: We may contact you to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or other health-related benefits and services that may be of interest to you.

Fundraising: We may contact you as part of a fundraising effort.

Food and Drug Administration (FDA): We may disclose to the FDA, health information relative to adverse events with respect to food, supplements, product and product defects, or post marketing surveillance information to enable product recalls, repairs, or replacement.

Workers compensation: We may disclose health information to the extent authorized by and to the extent necessary to comply with laws relating to workers compensation or other similar programs established by law.

Public health: As required by law, we may disclose your health information to public health or legal authorities charged with preventing or controlling disease, injury, or disability.

Abuse, Neglect or Domestic Violence: We may notify government authorities if we believe that a patient is the victim of abuse, neglect or domestic violence. We will make this disclosure only when specifically required or authorized by law or when the patient agrees to the disclosure.

In the Event of a Serious Threat to Health or Safety: We may, consistent with applicable law and ethical standards of conduct, use or disclose your protected health information if we believe, in good faith, that such use or disclosure is necessary to prevent or lessen a serious and imminent threat to your health or safety or to the health and safety of the public.

Correctional institution: Should you be an inmate of a correctional institution, we may disclose to the institution or agents thereof, health information necessary for your health and the health and safety of other individuals.

Law enforcement: We may disclose health information for law enforcement purposes as required by law or in response to a valid subpoena.

Federal law makes provision for your health information to be released to an appropriate health oversight agency, public health authority or attorney, provided that a work force member or business associate believes in good faith that we have engaged in unlawful conduct or have otherwise violated professional or clinical standards and are potentially endangering one or more patients, workers or the public.

National Security and Intelligence Activities: We may disclose health information about you to authorized federal officials for intelligence, counterintelligence, and other national security activities authorized by law.

Note: This is a joint notice for all of the organizations listed at the beginning of this notice. Provision of this notice by any one of the organizations satisfies the HIPAA provision requirements. In addition, these organizations may share your protected health information with each other, as necessary to carry out treatment, payment, or health care operations.

El sistema de asistencia sanitaria de Moses Taylor

NOTICIA DE LA PRÁCTICA DE INFORMACIÓN PROTEGIDA, Hecho efectivo 14 de abril, 2003 El hospital de Moses Taylor El boticario de Moses Taylor Los servicios de asistencia sanitaria de casa de Moses Taylor El sistema regional de dialisis de Moses Taylor El centro de salud de Scranton Temple de Moses Taylor La facilidad de larga duración de Moses Taylor El hospital de Mid-Valley La Alianza Sanitaria de Médicos, S.A.

Este aviso describe de qué manera se puede utilizar y revelar la información a Usted y de qué manera puede obtener acceso a esta información. Sírvase leer la información con atención.
Este Aviso incluye a los médicos practicantes y otros individuos con credenciales quienes toman parte de nuestro Sistema de Asistencia Sanitaria y participan en el cuidado y ayuda de los actividades de funcionamiento del hospital. Las personas médicas de nuestro Sistema de Asistencia Sanitaria compartirán tu información sanitaria con otros cuando sea necesario para el tratamiento, el pago y operaciones.

PARA COMPRENDER LA INFORMACIÓN MÉDICA
En cada visita al hospital o al médico se hace un expediente médico. Generalmente, este expediente contiene los síntomas, un examen, los resultados de pruebas, los diagnonósticos, los tratamientos, y un plan del tratamiento futuro. Esta información, incluida en el expediente médico, sirve como:

* Base para planear el tratamiento
* Un método de comunicación entre las personas médicas que le tratan a Usted
* Un documento legal que describe su tratamiento
* Un método para que Usted o un tercer pagador pueda verificar que los servicios pagados fueron realmente provistos
* Un instrumento para educar a las personas médicas
* Una fuente de información para investigaciones médicas
* Una fuente de información para los oficiales de salud pública que tratan de mejorar la salud
* Una fuente de información del marketing y planificación de facilidades
* Un instrumento con que se puede evaluar y mejorar continuamente el tratamiento y sus resultados

Para comprender que contiene el expediente médico y cómo se utiliza esta información, Usted puede:
* Asegurar su exactitud
* Comprender mejor quién, cuál, cuándo, dónde, y por qué otras personas pueden utilizar su información médica
* Tomar decisiones más fiables al revelar su información a otros

SUS DERECHOS SOBRE LA INFORMACIÓN MÉDICA
Aunque los expedientes médicos que creamos y conservamos son propiedad de la institución médica, la información protegida contenida en dichos expedientes generalmente le pertenece a Usted. Tiene Ud. el derecho de:

* Pedir que limitemos ciertos usos y revelación de su información, previsto en 45 CFR 164.522
* Solicitarnos una copia impresa de aviso a la política de confidencialidad
* Solicitar que se le permita ver su información médica y obtener una copia previsto en 45 CFR 164.524
* Pedir que cambiemos su información médica previsto en 45 CFR 164.528
* Recibir una lista de las veces que su información médica haya sida revelada previsto en 45 CFR 164.528
* Pedirnos cuando demos su información médica por otro medio o en otro lugar
* Cancelar autorizaciones previas para utilizar o revelar su información médica, y esta revocación no tiene ningún efecto sobre la información que ya haya sida divulgada

NUESTRAS RESPONSIBILIDADES
Tenemos la obligación de:
* Conservar la privacidad de su información médica
* Avisarle a Ud. sobre la política de información y confidencialidad
* Observar los propósitos de este aviso
* Avisarle a Ud. si no podemos acordarnos de alguna limitación
* Cumplir las solicitudes razonables que tenga Ud. al comunicar información médica por otro medio o en otro lugar

Tenemos el derecho de modificar nuestras prácticas y crear nuevas prácticas con respeto a la información médica protegida que conservamos. Si hay cambio de práctica, colgamos el aviso modificado en los lugares de registro. El aviso está contenido en la primera página, a la derecha, en la parte de arriba, la fecha que comienza el cambio. Más, cada vez que Ud. se registra o se queda por tratamiento o servicios de paciente, le ofrecemos a Ud. una copia actual de este aviso. También puede obtener una copia del aviso más reciente a la pólitica de información y confidencialidad en nuestros sitios del internet: www.mth.org, www.phaweb.org.

Ni utilizamos ni revelamos su información médica sin su permiso, con las excepciones de las que se describen en este aviso.

PARA PEDIR MÁS INFORMACIÓN O INFORMAR DE UN PROBLEMA
Si tiene Ud. una pregunta y le gustaría recibir más información, puede Ud. llamar a las siguientes personas:

El hospital de Moses Taylor
* El oficial primario de la práctica de confidencialidad, CIO/CPO, (570)340-2181
* El vicepresidente del desarrollo corporativo, (570)340-2021
* La directora ejecutiva de los servicios de asistencia sanitaria de casa de Moses Taylor, (570)340-2971
* La administradora de la facilidad de larga duración (Skilled Nursing) de Moses Taylor, (570)340-2134

El Hospital de Mid-Valley:
* Director de Operaciones, (570)383-5600
* Director de los Enfermeros, (570)383-5605
* Gerente, Expedientes Medicos, (570)383-5534
* Subdirector al acceso de los pacientes , (570)383-5685
* Seguro de Calidad /Gerente de Riesgo , (570)383-5641
* El oficial primario de la práctica de confidencialidad, CIO/CPO, (570)340-2181

Alianza Sanitaria de Médicos, S.A.:
* Dirigente de Sitio, 1173 Clay Ave. Dunmore, PA, (570)344-2244
* Dirigente de Sitio, 748 Quincy Ave., Scranton, PA, (570)347-9600
* Dirigente de Sitio, 602 Main St., Avoca, PA, (570)451-3194
* Dirigente de Sitio, 315 South Main St. Old Forge, PA (570)457-8364
* Dirigente de Sitio, Pediatría, 890 Viewmont Drive, Dickson City, PA (570)207-4360
* Dirigente de Sitio, 407 North State St., Clarks Summit, PA (570)586-1134
* Dirigente de Sitio, 150 Brooklyn Ave. Carbondale, PA (570)282-7646
* Dirigente de Sitio, 130 Main St. Blakely, PA (570)383-0236
* Dirigente de Sitio, Obstetrecia/Ginecología, 748 Quincy Ave. Scranton, PA (570)961-0851

Si piensa Ud. que sus derechos de confidencialidad han sidos violados, puede hablar con cualquier de los empleados, cuyos nombres están arriba, al hospital de Moses Taylor, 700 Quincy Ave., Scranton, PA 18510, o con la secretaria de salud y servicios sociales. Si se queja, no tendremos represalias contra Usted.

EJEMPLOS DE REVELACIONES PARA TRATAMIENTO, PAGO, Y TRÁMITES RELACIONADOS CON LA SALUD
Utilizamos su información médica para tratamiento.
Por ejemplo: La información obtenida por una enfermera, un médico o algún otro miembro del equipo de salud es anotada en su expediente médico y utilizada para determinar el curso de tratamiento más apropiado para su caso. Su médico anota en su expediente médico, las revisiones de los miembros del equipo de salud. Entonces los miembros del equipo anotan sus acciones y observaciones. De esta manera, el médico puede determinar cómo responderá Ud. al tratamiento.

También proveemos a su médico u otra persona que le presta servicios médicos copias de informes que puedan ayudarles con su tratamiento. También revelamos su información médica a un amigo o familiar que intervenga en su tratamiento, como miembros de su familia, al clérigo, u otras que le prestan servicios a Ud. que son una parte de su tratamiento.

Utilizamos su información médica para el pago.
Por ejemplo: Es posible que reciba Ud. o un tercer pagador, una cuenta. La información de la cuenta puede incluir información que le identifica a Ud., así cómo sus diagnósticos, intervenciones y suministros usados durante su tratamiento.

Utilizamos su información médica para trámites relacionados con la salud
Por ejemplo: Algunos empleados médicos, el gerente de riesgos, el gerente de mejora de calidad, o miembros del equipo de la mejora de calidad pueden utilizar esta información de su expediente médico para evaluar el tratamiento y los resultados de su caso y otros cómo él. Entonces esta información será usada para mejorar continuamente la calidad y la eficacia de los servicios de salud que proveemos.

Actividades de supervisión de las actividades de salud: Podemos revelar información médica a una organización de descuido o una agencia del gobierno para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de descuido incluyen: auditorias, investigaciones, inspecciones, habilitación, y certificación. Por ejemplo: la comisión conjunta de habilitación de organizaciones de salud (JCAHO), y el departamento de salud de pensilvania.

Asociados de negocios: Hay algunos servicios que proveemos en nuestra organización por medio del contacto con asociados de negocios. Ejemplos son: servicios del médico del departamento de emergencias y radiografía, algunas pruebas del laboratorio, y un servicio que copia el expediente médico. Cuando estos servicios son contratos, podemos revelar su información médica al asociado de negocios así que pueden cumplir la tarea solicitada y entonces le envían una cuenta o le envían al tercer pagador una cuenta por esos servicios. Para proteger su información médica, requerimos que el asociado proteja apropiadamente su información.

El directorio: Al menos que Ud. se oponga, utilizamos su nombre, lugar en el hospital, estado general, y religión en el directorio. Podemos revelar esta información al clérigo y a las personas que preguntan por Ud. por su nombre.

Hoja de Ingreso: A menos que Ud. nos comunique que le tiene inconveniente, empleamos su nombre para llamarle cuando el médico, el enfermero, o personal del despacho pueda recibirle.

Notificación: Podemos utilizar o revelar su información para notificar al familiar, representante personal u otra persona que intervenga en su cuidado médico, su lugar y su estado general. También revelamos su nombre y dirección para hacer seguimiento de correo, enviar flores, y llenar tarjetas de satisfacción. Además, podemos revelar su información médica a las organizaciones que ayudan en trabajos de socorro de manera que otras personas puedan recibir información sobre su lugar o su estado médico.

Comunicación a la familia: Los profesionales médicos, utilizando su mejor juicio, les pueden revelar información médica pertinente al familiar, otro miembro de la familia, amigo íntimo, u otra persona identificada que participa en cuidado o pagamiento suyo.

Investigaciones: Podemos revelar información a los investigadores cuando su trabajo es aprobado por una junta institucional que haya examinado el propósito y establecido los protocolos para asegurar la confidencialidad de su información médica.

Agentes que investigan las causas de muerte, examinadores medicales y directores de funerarias: Podemos revelar información médica a estas personas que requieren esta información para cumplir sus tareas dentro de la ley.

Bancos de órganos: Dentro de la ley, podemos revelar información médica a las organizaciones y otras personas que obtengan, almacenen o trasplanten órganos con el propósito de donación y trasplante de tejidos.

El marketing: Podemos telefonearle a Ud. para recordarle citas o darle información sobre tratamientos alternativos o beneficios y servicios médicos que le interesan a Ud.

Solicitud de fondos: Podemos telefonearle a Ud. de parte de campaña para solicitarle fondos.

Administración de alimentos y medicamentos: Podemos revelar a la administración de alimentos y medicamentos, información relativa a los efectos adversos derivados de la comida, los suplementos, productos y sus defectos, u otra información para reparar o reemplazar productos.

La compensación a los trabajadores: Podemos revelar información médica que es necesaria y autorizada para conformarse con las leyes de compensación de trabajadores o programas semejantes establecidos por la ley.

La salud pública: Según la ley, podemos revelar su información médica a las autoridades legales o a la salud pública que trabajan con la prevención y el control de enfermedades, heridas e incapacidades.

Abuso, negligencia o violencia doméstica: Podemos notificar a las agencias gubernamentales si creemos que un paciente sufre abuso, negligencia o violencia doméstica. Solamente revelamos esta información cuando es requerida o autorizada por la ley, o cuando el paciente se acuerda de revelar la información.

En el caso de un peligro grave a la salud o seguridad: Según la ley y los estándares éticos, podemos revelar su información protegida si creemos que el uso es necesario para prevenir o reducir un peligro grave e inmediato a su salud o seguridad, o a la salud o seguridad de otros.

Institución penitenciaria: Si está en una cárcel, podemos revelar a la institución su información médica que es necesaria por su salud, y por la salud y seguridad de otras.

Curso del proceso judicial: Podemos revelar la información médica por el proceso judicial que es requerida por la ley o para un comparendo válido.

La ley federal provee que su información médica pueda ser revelada a la agencia de supervisión de las actividades de salud y seguridad, la autoridad de salud pública, o un abogado dado que un asociado o miembro de los trabajadores crea que hemos violado los estándares clínicos y profesionales o que hemos participado en unas acciones ilegales que pueden dañar a los pacientes, los trabajadores, o el público.

Seguridad nacional y las actividades de la inteligencia: Podemos revelar información médica a los agentes federales autorizados para la inteligencia, la contrainteligencia y otras actividades de la seguridad nacional que son autorizadas por la ley.

Aviso: Ésta es una noticia conjunta para todas las organizaciones que están inscritas al comienzo de esta noticia. La provisión de esta noticia por alguna de las organizaciones cumple los requisitos de HIPPA (la práctica de información médica y protegida y confidencialidad). Más, estas organizaciones pueden compartir su información médica protegida con la otra, cómo es necesario para el tratamiento, el pago u otras operaciones del cuidado.

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Authorization Form for Patient-Identifiable Health Information